江西省职工医保普通门诊统筹政策
职工基本医疗保险普通门诊统筹(以 下简称“门诊统筹”) 是指职工基本医疗保险参保人员(含参加国有困难企业职工住院医疗保险人员,以下简称“参保人员”),本人在定点医药机构发生普通门诊医疗费的统筹。
一、门诊统筹待遇。一个自然年度内,普通门诊统筹的起付线为300元,年度累计超出起付线以上部分的普通门诊政策范围内医疗费用,门诊统筹支付比例按照医疗机构等级设置如下:
医疗机构等级 |
三级 |
二级 |
一级及以下 |
支付限额 |
在职人员 |
55% |
60% |
65% |
2000元 |
退休人员 |
60% |
65% |
70% |
3000元 |
在职人员年度最高支付限额为2000元;享受职工基本医保退休待遇的人员年度最高支付限额3000元。参保人员办结职工基本医保在职转退休手续后,从次月起享受退休人员的门诊统筹待遇。
二、门诊统筹支付范围:
(一) 门诊统筹基金按照国家和我省规定的药品、医用耗材 和医疗服务项目支付范围支付。
(二) 一般诊疗费。
三、 门诊统筹不予支付范围:
(一) 门诊特殊慢性病、双通道药品费用和已经享受生育医 疗待遇的门诊费用按有关规定执行,不纳入职工门诊统筹支付范 围。
(二) 参保人员发生的下列情形的普通门诊医疗费用,门诊 统筹不予支付:
1 .应当从工伤保险基金中支付的;
2 .应当由第三人负担的;
3 .应当由公共卫生负担的;
4 .在境外就医的;
5 .体育健身或养生保健消费、健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出;
6 .国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
四、门诊统筹不纳入职工医保统筹基金年度最高支付限额和公务员医疗补助支付范围。
五、门诊统筹年度支付限额当年度使用,不能结转下一年度,不能转让他人使用。
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